산업재해보상 보험급여

산재보험급여 청구 시 업무상 재해인지 여부를 증명하는 것이 쟁점입니다. 회사에서 협조를 해주면 증명하기가 쉬우나 그렇지 않은 경우도 많고, 회사와의 관계를 생각하여 증언을 꺼려하는 경우가 많으므로 사고발생 직후 당시 상황을 목격한 동료 근로자의 진술서를 받아놓는 등 상황에 따라 적절한 사전조치가 필수입니다.

01요양급여

(1) 요양급여의 지급
  • 근로자가 근무 중 질병 또는 사고로 인해 4일 이상의 요양이 필요한 경우 신청이 가능하며(산업재해보상보험법 제40조), 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여 하면 됩니다.
  • 요양급여는 원칙적으로 산재보험 의료기관에서 요양을 하는 것입니다. 단, 부득이한 사유로 근로자가 요양을 먼저하고 진료비를 부담했을 경우나 기타 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급받을 수 있습니다.
  • 산재요양의 치료비 산정은 건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정하고 있습니다.
  • 요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의해 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 당해 근로자에게 지급하며, 당해 근로자는 산업재해보상보험 적용 사업장에 종사해야 합니다. 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 요양기간이 4일 이상인 경우에만 지급합니다. 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 경미한 재해에 대해서는 근로기준법에 의해 사업주로 하여금 직접 요양보상을 행하게 함으로써 산재근로자가 신속한 보상을 받고자 하는 취지입니다.
(2) 요양급여의 지급방법
  • 현물급여: 요양급여는 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우 치유될 때까지 소요되는 비용 일체를 근로자가 부담하지 않고 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 지정된 의료기관에서 무료로 치료받게 하는 현물급여입니다.
  • 현금급여: 부득이한 사유로 현물급여인 요양을 제공할 수 없는 경우 예외적으로 산재환자가 자비로 실시한 요양에 소요되는 비용을 현금으로 지급할 수 있습니다.
  • 간병료: 산재로 승인받은 피재근로자가 요양기간 중 간병인의 도움 없이는 독자적으로 일상생활을 할 수 없을 경우에 한해 주치의의 소견을 받아 근로복지공단 해당지사 보상부에 청구하여 간병료를 지급받을 수 있습니다.
(3) 요양급여의 범위
  • 진찰, 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급
  • 처치, 수술 기타의 치료
  • 의료시설에서의 수용 (입원)
  • 간병료, 이송료
  • 기타 노동부령이 정하는 사항

유족급여 및 장의비

(1) 유족급여의 지급
  • 유족급여는 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우 유족이 신청가능하며, 유족급여의 경우 연금지급을 원칙으로 하나 수급권자가 원하는 경우 유족보상일시금의 50%에 상당하는 금액을 일시금으로 지급하고 유족보상연금은 50%를 감액하여 지급합니다.
  • 여기서 유족이란, 사망한 자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함), 자녀, 부모, 손, 조부모 또는 형제자매를 말합니다. 수급권자는 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모가 1순위가 되며, 여기서 말하는 유족은 민법에 의한 상속자 순위와는 다르며, 배우자의 경우 사실상 혼인관계에 있는 경우도 포함합니다.
(2) 유족급여의 종류: 유족보상연금, 유족보상일시금, 유족보상연금차액일시금
(3) 장의비
  • 장의비는 근로자가 업무상 사유로 사망한 경우에 장제에 소요되는 비용으로 지급하는 보험급여입니다. 장의비는 근로자가 업무상 사유에 의해 사망한 경우 장제를 실행한 자(장제비용을 부담한 자)에게 지급되며, 이는 평균임금의 120일분에 해당하는 금액을 그 장제를 실항한 데 대한 실비를 지원하는 비용입니다.
  • 장의비 수급권자는 유족에 한정되지 않고 실제로 장제를 실행하는 자가 됩니다.

02휴업급여

(1) 휴업급여 지급요건
  • 업무상 사유에 의해 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인해 취업하지 못한 기간(입원·통원)이 4일 이상인 경우, 그 기간에 대해 1일당 평균임금의 70% 해당하는 금액을 임금 대신 지급하는 급여입니다.
  • 휴업급여 청구서를 2부 작성하여 공단과 회사에 각 제출해야 하며, 휴업급여를 최초 청구하는 경우 평균임금산정을 위해 근로계약서, 재해 전 4개월간의 임금대장 및 휴업급여를 지급받을 통장사본 등을 첨부하여 제출해야 합니다.
(2) 휴업급여 지급
  • 휴업급여액은 { (평균임금 x 0.7) x 요양 중 미취업한 기간 일수 }로 계산합니다.
  • 상병보상연금: 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한지 2년이 지난 날 이후에 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태이거나, 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 때 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급합니다. 따라서 상병보상연금을 받고 있는 기간에는 휴업급여가 지급되지 않습니다.
  • 휴업급여는 그 청구사유가 매일 발생하므로 매 취업하지 못한 날의 다음날부터 3 년이 경과하면 소멸시효가 완성됩니다.

03장해급여

(1) 장해급여 지급

  1. 1) 업무상 사유에 의한 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 정신적 또는 육체적 장해가 남아 장해보상 대상에 해당될 경우에 장해급여가 지급됩니다.
  2. 2) 장해보상 청구서 양식에 피재근로자 인적사항과 청구내용 등을 정확히 기재하고, 사업장 확인과 의료기관의 장해진단을 받은 후 관할 근로복지공단에 장해급여를 청구하면 됩니다.

(2) 장해급여 지급요건
  1. 1) 업무상 재해가 치유상태에 있을 것: 장해급여를 받으려면 업무상의 사유에 의해 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유상태에 있어야 하며, 여기서 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말합니다.
  2. 2) 장해가 남을 것: 여기서 장해는 부상 또는 질병이 치유되었거나 신체에 영구적인 정신적 또는 육체적 훼손으로 인해 노동능력이 손실 또는 감소된 상태를 말합니다. 상병상태의 치유시기에 남는 최종적인 장해는 당해 업무상 부상 또는 질병으로 인해 발생한 최초의 상병과 의학적·신체적· 시기적으로 상당한 인과관계가 있어야 합니다.
  3. 3) 잔존하는 신체의 상해가 신체장해등급표에 해당하는 상태일 것
(3)장해급여 종류

장해급여는 장해보상연금과 장해보상일시금으로 나뉘며, 장해급수에 따라서 연금, 일시금, 선급금 여부 등이 다릅니다.

장해급여표

(평균임금기준)

장해급여표
장해등급 장해보상연금 장해보상일시금
제 1급 329 일분 1,474 일분
제 2급 291 일분 1,309 일분
제 3급 257 일분 1,155 일분
제 4급 224 일분 1,012 일분
제 5급 193 일분 869 일분
제 6급 164 일분 737 일분
제 7급 138 일분 616 일분
제 8급   495 일분
제 9급   385 일분
제 10급   297 일분
제 11급   220 일분
제 12급   154 일분
제 13급   99 일분
제 14급   55 일분

04간병급여

(1) 간병급여 지급 간병급여는 요양급여를 받은 자 중 치료가 끝난 후에도 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급합니다.

(2) 간병급여 지급대상 1) 상시간병급여대상자
신체나 정신상의 1급 장애자가 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 항시 다른 사람의 간병이 필요한 사람

2) 수시간병급여대상자
신체·정신상의 2급 장애자와 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람을 말합니다.


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